介護給付費算定に係る体制等に関する届出（地域密着サービス、居宅介護支援）

地域密着型サービス、地域密着型介護予防サービス、居宅介護支援に係る介護保険サービス事業者が、介護報酬に係る加算を算定する場合は、それぞれの加算要件を満たしたうえで、次の期日までに事前に提出する必要があります。

毎月15日以前に届出がされた場合は、その翌月から算定可能

毎月16日以降に届出がされた場合は、その翌々月から算定可能

共通して提出が必要なもの

（地域密着型サービス・居宅介護支援）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（EXCEL：30.6KB）

令和6年4～5月（地域密着型サービス）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（EXCEL：118.2KB）

令和6年6月以降（地域密着型サービス）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（EXCEL：110.9KB）

令和6年4～5月（居宅介護支援）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（EXCEL：45.4KB）

令和6年6月以降（居宅介護支援）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（EXCEL：55.2KB）

※注意
地域密着型サービスのみ届出を行い、総合事業の届出が抜けているケースが見受けられます（例：地域密着型通所介護の届出のみで、総合事業（通所型サービス）の届出がなされていない場合。）。
総合事業については、次のリンクを参照し、必要書類の提出をお願いします。

介護給付費算定に係る体制等に関する届出（総合事業）

サービスの種別ごとに必要となる添付書類の一覧

サービスの種別ごとや取得する加算の種類によって、提出が必要となる添付書類が異なります。提出が必要となる書類は、以下をご確認ください。

別紙様式(令和6年4月更新)（EXCEL：501.5KB）

〇令和6年4月以降の加算の算定に係る添付様式

加算の算定に人員要件がある場合は、資格の写しと勤務形態一覧表（別紙7）を添付してください。

以下に示した様式以外に、加算算定の要件を満たす書類を添付してください。

添付書類
定期巡回・随時対応型訪問介護看護	口腔連携強化加算	別紙11
	認知症専門ケア加算	別紙12
	総合マネジメント体制強化加算	別紙42
	緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書	別紙16
	サービス提供体制強化加算に関する届出書	別紙14
	介護給付費の割引に係る割引率の設定について	別紙5-2
夜間対応型訪問介護	24時間通報対応加算	別紙43
	認知症専門ケア加算	別紙12
	サービス提供体制強化加算に関する届出書	別紙14
	介護給付費の割引に係る割引率の設定について	別紙5-2
地域密着型通所介護事業所	生活相談員配置等加算	別紙21
	中重度者ケア体制加算	別紙22 別紙22-2（利用者の割合に関する計算書）
	認知症加算	別紙23 別紙23-2（利用者の割合に関する計算書）
	サービス提供体制強化加算に関する届出書	別紙14-2（療養通所介護）別紙14-3（地域密着型通所介護）
	介護給付費の割引に係る割引率の設定について	別紙5-2
認知症対応型通所介護	サービス提供体制強化加算に関する届出書	別紙14-3
認知症対応型通所介護	介護給付費の割引に係る割引率の設定について	別紙5-2
小規模多機能型居宅介護	看取り連携体制加算	別紙13
	生産性向上推進体制加算	別紙28
	総合マネジメント体制強化加算	別紙42
	認知症加算	別紙44
	訪問体制強化加算	別紙45
	サービス提供体制強化加算に関する届出書	別紙14-5
	介護給付費の割引に係る割引率の設定について	別紙5-2
認知症対応型共同生活介護	認知症専門ケア加算	別紙12-2
	生産性向上推進体制加算	別紙28
	高齢者施設等感染対策向上加算【1】高齢者施設等感染対策向上加算【2】	別紙35
	認知症チームケア推進加算	別紙40
	夜間支援体制加算	別紙46
	看取り介護加算	別紙47
	医療連携体制加算【1】医療連携体制加算【2】	別紙48 別紙48-2
	サービス提供体制強化加算に関する届出書	別紙14-6
	介護給付費の割引に係る割引率の設定について	別紙5-2
地域密着型介護老人福祉施設	テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準	別紙7-3
	認知症専門ケア加算	別紙12-2
	生産性向上推進体制加算	別紙28
	高齢者施設等感染対策向上加算【1】高齢者施設等感染対策向上加算【2】	別紙35
	看護体制加算に係る届出書	別紙25-2
	看取り介護体制に係る届出書	別紙34
	栄養マネジメントに関する届出書	別紙38
	サービス提供体制強化加算に関する届出書	別紙14-4
	日常生活継続支援加算に関する届出書テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書	別紙37 別紙37-2
	配置医師緊急時対応加算に係る届出書	別紙39
	テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書	別紙27
	褥瘡マネジメントに関する届出書	別紙41
	介護給付費の割引に係る割引率の設定について	別紙5-2
居宅介護支援事業所	特定事業所加算・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書	別紙36 注：勤務形態一覧表を添付してください
居宅介護支援事業所	特定事業所加算（A）に係る届出書	別紙36-2 注：勤務形態一覧表を添付してください

〇令和6年3月末までの各添付様式（令和6年4月以降は上記様式をご利用ください）

以下のリンクにて様式をご利用ください。（令和6年3月末まで）

介護給付費算定に係る体制等に関する届出様式

1 定期巡回・随時対応型訪問介護看護

No	加算名称	提出書類
1	緊急時訪問看護加算	（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙8）緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書
2	特別管理体制	（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙8）緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書
3	ターミナルケア体制	（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙8）緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書
4	総合マネジメント体制強化加算	（別紙31）総合マネジメント体制強化加算に係る届出書
5	認知症専門ケア加算	（別紙26）認知症専門ケア加算に係る届出書（市独自様式3）認知症専門ケア加算に係る算定要件確認表認知症介護実践リーダー研修修了証の写し認知症ケアに関する会議の計画予定表認知症介護指導者養成研修の修了証の写し（加算2）
6	サービス提供体制強化加算	「サービス提供体制強化加算について」をご参照ください。
7	介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算	「介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算」をご参照ください。

2 夜間対応型訪問介護

No	加算名称	提出書類
1	24時間通報対応加算	（別紙32）24時間通報対応加算に係る届出書重要事項説明書
2	認知症専門ケア加算	（別紙26）認知症専門ケア加算に係る届出書（市独自様式3）認知症専門ケア加算に係る算定要件確認表認知症介護実践リーダー研修修了証の写し認知症ケアに関する会議の計画予定表認知症介護指導者養成研修の修了証の写し（加算2）
3	サービス提供体制強化加算	「サービス提供体制強化加算について」をご参照ください。
4	介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算	「介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算」をご参照ください。

3 地域密着型通所介護・療養通所介護

No	加算名称	提出書類
1	職員の欠員による減算の状況	（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
2	感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応	「感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価」をご参照ください。
3	時間延長サービス体制	（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表重要事項説明書運営規定
4	共生型サービスの提供（生活介護事業所）	（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
5	共生型サービスの提供（自立訓練事業所）	（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
6	共生型サービスの提供（児童発達支援事業所）	（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
7	共生型サービスの提供（放課後等デイサービス事業所）	（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
8	生活相談員配置等加算	（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙27）生活相談員配置等加算に係る届出書生活相談員の資格者証等の写し
9	入浴介助加算	浴室の状況がわかる平面図個別入浴計画の様式のひな型（加算2）
10	中重度者ケア体制加算	（別紙28-1）中重度者ケア体制加算に係る届出書（別紙28-2）利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算）看護職員の資格証の写し
11	生活機能向上連携加算	（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（市独自様式1）生活機能向上連携加算に係る届出書外部の事業所又は医療機関との連携が確認できる書類の写し
12	個別機能訓練加算	（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表機能訓練指導員（理学療法士等）の資格証の写し
13	ADL維持等加算〔申出〕の有無	添付書類なし
14	ADL維持加算	（別紙19）ADL維持等加算に係る届出書（加算3のみ）
15	認知症加算	（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙29-1）認知症加算に係る届出書（EXCEL：15.8KB）（別紙29-2）利用者の割合に関する計算書（認知症加算）認知症介護指導者研修・認知症介護実践リーダー研修・認知症介護実践者研修の修了証の写し
16	若年性認知症利用者受入加算	添付書類なし
17	栄養アセスメント・栄養改善体制	（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（市独自様式2）栄養アセスメント加算・栄養改善加算に係る届出書管理栄養士の資格証の写し又は外部の管理栄養士との連携が確認できる書類
18	口腔機能向上加算	（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員の資格証の写し
19	科学的介護推進体制加算	添付書類なし
20	サービス提供体制強化加算	「サービス提供体制強化加算について」をご参照ください。
21	介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算	「介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算」をご参照ください。

3 認知症対応型通所介護

No	加算名称	提出書類
1	職員の欠員による減算の状況	（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
2	感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応	「感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価」をご参照ください。
3	時間延長サービス体制	（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表重要事項説明書運営規定
4	入浴介助加算	浴室の状況がわかる平面図個別入浴計画の様式のひな型（加算2）
5	生活機能向上連携加算	（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（市独自様式1）生活機能向上連携加算に係る届出書外部の事業所又は医療機関との連携が確認できる書類の写し
6	個別機能訓練加算	（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表機能訓練指導員（理学療法士等）の資格証の写し
7	ADL維持等加算〔申出〕の有無	添付書類なし
8	若年性認知症利用者受入加算	添付書類なし
9	栄養アセスメント・栄養改善体制	（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（市独自様式2）栄養アセスメント加算・栄養改善加算に係る届出書管理栄養士の資格証の写し又は外部の管理栄養士との連携が確認できる書類
10	口腔機能向上加算	（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員の資格証の写し
11	科学的介護推進体制加算	添付書類なし
12	サービス提供体制強化加算	「サービス提供体制強化加算について」をご参照ください。
13	介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算	「介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算」をご参照ください。

5 小規模多機能型居宅介護

No	加算名称	提出書類
1	職員の欠員による減算の状況	（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
2	若年性認知症利用者受入加算	添付書類なし
3	看護職員配置加算	（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表看護師又は准看護師の資格証の写し（加算1の場合は看護師、加算2の場合は准看護師、加算3はどちらでも可）
4	看取り連携体制加算	（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙9-6）看取り連携体制加算に係る届出書看取り期における対応方針看取りに関する同意書の様式看護師の資格証の写し（看護職員配置加算1の届出時から変更があった場合のみ）
5	訪問体制強化加算	（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙33）訪問体制強化加算に係る届出書 1か月の訪問サービスの提供回数が分かるもの
6	総合マネジメント体制強化加算	（別紙31）総合マネジメント体制強化加算に係る届出書
7	科学的介護推進体制加算	添付書類なし
8	サービス提供体制強化加算	「サービス提供体制強化加算について」をご参照ください。
9	介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算	「介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算」をご参照ください。

6 認知症対応型共同生活介護

No	加算名称	提出書類
1	夜間勤務条件基準	（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
2	職員の欠員による減算の状況	（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
3	身体拘束廃止取組の有無	重要事項説明書
4	3ユニットの事業所が夜勤職員を2人以上とする場合	（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
5	夜間支援体制加算	（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙34）夜間支援体制加算に係る届出書
6	利用者の入院期間中の体制	添付書類なし
7	看取り加算	（別紙9-7）看取り介護加算に係る届出書看取りに関する指針看取りに関する同意書の様式看取りに関する職員研修の実施計画表
8	医療連携体制加算	（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙35）医療連携体制加算に係る届出書重度化した場合における対応に係る指針看護職員の資格証及び配置看護職員が准看護師の場合の訪問看護ステーション等との看護師による24時間連絡体制が確保されていることを確認できる書類（加算2又は加算3）前12か月におけるたん吸引又は経腸栄養の利用状況が確認できる書類（加算2又は加算3）
9	認知症専門ケア加算	（別紙26）認知症専門ケア加算に係る届出書（市独自様式3）認知症専門ケア加算に係る算定要件確認表認知症介護実践リーダー研修の修了証の写し認知症ケアに関する会議の開催計画認知症介護指導者研修の修了証の写し（加算2）介護職員、看護職員ごとの認知症ケアに関する研修の実施計画
10	科学的介護推進体制加算	添付書類なし
11	サービス提供体制強化加算	「サービス提供体制強化加算について」をご参照ください。
12	介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算	「介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算」をご参照ください。

7 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（地域密着型特別養護老人ホーム）

No	加算名称	提出書類
1	夜間勤務条件基準	（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
2	職員の欠員による減算の状況	（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
3	安全管理体制	添付書類なし
4	栄養ケア・マネジメントの実施の有無	添付書類なし
5	ユニットケア体制	（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表事業所の平面図
6	身体拘束廃止取組の有無	重要事項説明書、運営規定又は身体拘束防止に関する指針
7	日常生活持続支援加算	（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙16）日常生活継続支援加算に関する届出書（市独自様式4）日常生活継続支援加算算定表介護福祉士の資格証の写し
8	テクノロジーの導入（日常生活継続支援加算関係）	（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙16）日常生活継続支援加算に関する届出書（別紙16-2）テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書介護福祉士の資格証の写し
9	看護体制加算	（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙9-3）看護体制加算に係る届出書看護職員の資格証の写し夜間における連絡・対応体制にかかる指針等（加算2）訪問看護ステーション等との連携を図る場合には当該契約書の写し（加算2）
10	夜間職員配置加算	（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（市独自様式5）夜勤職員配置加算算定表（市独自様式6）夜勤職員配置加算算定表別紙喀痰吸引等の特定行為を行うことができる資格証の写し（加算3又は加算4）登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）の登録通知書の写し（加算3又は加算4）
11	テクノロジーの導入（夜間職員配置加算関係）	（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙22）テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書（別紙22別添）テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書
12	準ユニットケア体制	事業所の平面図プライバシー保護の状況がわかる写真
13	生活機能向上連携加算	（市独自様式1）生活機能向上連携加算に係る届出書外部の事業所又は医療機関との連携が確認できる書類の写し
14	個別機能訓練加算	（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表機能訓練指導員（理学療法士等）の資格証の写し
15	ADL維持等加算〔申出〕の有無	添付書類なし
16	若年性認知症利用者受入加算	添付書類なし
17	常勤専従医師配置	（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表医師の資格証の写し
18	精神科医師定期的療養指導	（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表医師の資格者証の写し
19	障害者生活支援体制	（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表視覚障がい者等である入所者の数が所定数以上であることが確認できる資料障害者生活支援員の資格証の写し
20	栄養マネジメント強化体制	（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙11）栄養マネジメント体制に関する届出書管理栄養士の資格証の写し
21	療養食加算	管理栄養士、栄養士の資格証の写し
22	配置医師緊急時対応加算	（別紙21）配置医師緊急時対応加算に係る届出書 24時間対応できる体制を確保していることがわかる資料
23	看取り介護体制	（別紙9-4）看取り介護体制に係る届出書看護師の資格証の写し夜間における連絡・対応体制にかかる指針等訪問看護ステーション等との連携を図る場合には当該契約書の写し看取りに関する指針看取りに関する職員研修の実施計画
24	在宅・入所相互利用体制	在宅・入所相互利用に係る同意書
25	小規模拠点集合体性	居住単位の概要がわかるもの
26	認知症専門ケア加算	（別紙26）認知症専門ケア加算に係る届出書（市独自様式3）認知症専門ケア加算に係る算定要件確認表認知症介護実践リーダー研修の修了証の写し認知症ケアに関する会議の開催計画認知症介護指導者研修の修了証の写し（加算2）介護職員、看護職員ごとの認知症ケアに関する研修の実施計画
27	褥瘡マネジメント加算	（別紙23）褥瘡マネジメントに関する届出書
28	排せつ支援加算	医師又は医師と連携する看護師の資格証の写し
29	自立支援促進加算	添付書類なし
30	科学的介護推進体制加算	添付書類なし
31	安全対策体制	（市独自様式7）安全対策体制に係る届出書事業所の平面図
32	サービス提供体制強化加算	「サービス提供体制強化加算について」をご参照ください。
33	介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算	「介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算」をご参照ください。

8 居宅介護支援

No	加算名称	提出書類
1	情報通信機器等の活用等の体制	（別紙10-5）情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書
2	特定事業所集中減算	「特定事業所集中減算」をご参照ください。
3	特定事業所加算1～3	（別紙10-3）特定事業所加算（1）～（3）・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（市独自様式8）24時間連絡体制表 ※居宅介護支援における特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録については、リンク先をご参照ください。
4	特定事業所加算A	（別紙10-4）特定事業所加算（A）に係る届出書（市独自様式8）24時間連絡体制表 ※居宅介護支援における特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録については、リンク先をご参照ください。
5	特定事業所医療介護連携加算	（別紙10-3）特定事業所加算（1）～（3）・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書
6	ターミナルケアマネジメント加算	（別紙10-3）特定事業所加算（1）～（3）・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（市独自様式8）24時間連絡体制表

お問い合わせ: 健康福祉部介護保険課
〒520-2395 滋賀県野洲市小篠原2100番地1 西別館1階
電話番号 077-587-6074
ファクス 077-586-2176
メールフォームによるお問い合わせ

事業所指定・加算等