申請書類一覧(事業者の方へ)
要介護認定にかかる様式
要介護・要支援認定を受けた後に心身の状態が変わった場合（変更申請）
要介護認定等情報提供申出書
郵送での申請も受け付けています。「申請書」、「申請者の本人確認書類（ケアマネ証等）のコピー」、郵送先を記入し切手を貼付した「返信用封筒」、施設のケアマネジャーの場合は「契約書のコピー」を、野洲市介護保険課にお送りください。後日、納付書（A4コピー代として1面あたり10円）と開示資料を送ります。
要介護認定等情報提供申出書（事業所用） (Wordファイル: 20.5KB)
居宅サービス計画作成依頼届出書等
郵送での申請も受け付けています。「届出書」、「申請者の本人確認書類（ケアマネ証等）のコピー」を、野洲市介護保険課にお送りください。「介護保険被保険者証」が同封されている場合は、被保険者様もしくは送付先設定されている住所へ送付します。
（介護予防）小規模多機能型居宅介護・複合型サービスにかかる居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
被保険者証等再交付申請
ケアマネジャーより「介護保険被保険者証」・「負担限度額認定証」・「負担割合証」等の再交付を希望される場合は、「申請書」・「委任状（書式自由）」・「申請者の本人確認書類（ケアマネ証等）のコピー」を野洲市介護保険課へ提出してください。
介護保険 被保険者証等再交付申請 (Wordファイル: 16.4KB)
福祉用具にかかる様式
福祉用具貸与費例外給付
軽度者等に係る福祉用具貸与費例外給付確認申請書 (Wordファイル: 21.5KB)
福祉用具購入費支給
特定福祉用具購入費支給事前確認申請書（様式第35号） (Wordファイル: 19.2KB)
特定福祉用具購入費支給申請書【受領委任払い】（様式第35号の3） (Wordファイル: 18.5KB)
特定福祉用具購入費請求書・代理受領委任状（様式第35号の4） (Wordファイル: 16.2KB)
特定福祉用具購入費支給申請書【償還払い】（様式第36号の6） (Wordファイル: 19.5KB)
取り下げ申請書（特定福祉用具購入） (Wordファイル: 15.2KB)
住宅改修にかかる様式
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給事前確認申請書（様式第36号） (Wordファイル: 18.4KB)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書【受領委任払い】（様式第36号の2） (Wordファイル: 16.7KB)
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費請求書・代理受領委任状（様式第36号の3） (Wordファイル: 16.7KB)
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請（請求）書【償還払い】（様式第36号の4） (Wordファイル: 18.6KB)
工事費見積書（参考様式及び記入例） (Excelファイル: 33.3KB)
住宅改修が必要な理由書 (Excelファイル: 31.2KB)
住宅改修にかかる承諾書 (Wordファイル: 17.3KB)
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給事前承認申請に係る取下げ申出 (Wordファイル: 15.9KB)
高齢者住宅小規模改造助成にかかる様式
高齢者住宅小規模改造助成申請書（様式第1号） (Wordファイル: 38.5KB)
高齢者住宅小規模改造助成変更申請書（様式第2号） (Wordファイル: 32.5KB)
高齢者住宅小規模改造助成事業実績報告書（様式第3号） (Wordファイル: 31.5KB)
高齢者住宅小規模改造助成事業費代理受領委任状（様式第4号） (Wordファイル: 33.0KB)
高齢者住宅小規模改造助成金交付請求書【受領委任払い】（様式第9号） (Wordファイル: 28.5KB)
高齢者住宅小規模改造助成金交付請求書（様式第9号） (Wordファイル: 31.5KB)
高齢者住宅小規模改造にかかる承諾書 (Wordファイル: 18.8KB)
事業所の指定・加算等
総合事業
介護保険施設等での事故報告
介護報酬等に関するQ&A
介護サービス関係Q＆Aをご参照ください。
この記事に関するお問い合わせ先
健康福祉部 介護保険課
〒520-2395 滋賀県野洲市小篠原2100番地1 西別館1階
電話番号 077-587-6074
ファクス 077-586-2176
更新日：2025年08月18日