要介護の認定を受けた人が、在宅で小規模多機能型居宅介護を中心とする介護サービスを利用するためには、居宅サービス計画又は介護予防サービス計画(小規模多機能型居宅介護計画を含む。以下「ケアプラン」といいます。)の作成が必要となります。
ケアプランの作成を依頼する小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所・看護小規模多機能型居宅介護事業所(以下「小規模多機能型居宅介護事業所等」といいます。)が決まりましたら、速やかに届出を行ってください。
なお、小規模多機能型居宅介護事業所等以外の居宅介護支援事業所にケアプランの作成を依頼するときは、次のページを参照してください。
・小規模多機能型居宅介護事業所等にケアプランの作成を新規に依頼するとき
・ケアプランの作成を現在依頼している居宅介護事業所又は小規模多機能型居宅介護事業所等から他の小規模多機能型居宅介護事業所等に変更するとき
被保険者(ただし、家族やケアマネジャーが代行して届け出ることが可能です。)
(1)届出書
・要介護認定を受けた方
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書((看護)小規模多機能型居宅介護)
・要支援認定を受けた方
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(介護予防小規模多機能型居宅介護)
(2)介護保険被保険者証
(3)届出者の身分証明書(ケアマネジャーが代行する場合であって、郵送による方法で届け出るときは、介護支援専門員証の写し)
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書((看護)小規模多機能型居宅介護)(EXCEL:17KB)
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(介護予防小規模多機能型居宅介護)(EXCEL:17.2KB)