居宅サービス計画作成依頼届出書

概要

要介護の認定を受けた人が、在宅で介護保険サービスを利用するためには、居宅サービス計画（ケアプラン）の作成が必要となります。

ケアプランの作成を依頼する居宅介護事業所が決まりましたら、速やかに届出を行ってください。

なお、小規模多機能型居宅介護、介護予防小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護を利用する場合には、次のページを参照してください。

・居宅介護支援事業所にケアプランの作成を新規に依頼するとき

・ケアプランの作成を現在依頼している居宅介護支援事業所、小規模多機能型居宅介護事業所等から他の居宅介護支援事業所に変更するとき

被保険者（ただし、家族やケアマネジャーが代行して届出ることが可能です。）

(1)居宅介護サービス計画作成依頼（変更）届出書

(2)介護保険被保険者証

(3)届出者の身分証明書（ケアマネジャーが代行する場合であって、郵送による方法で届け出るときは、介護支援専門員証の写し）

お問い合わせ: 健康福祉部介護保険課
〒520-2395 滋賀県野洲市小篠原2100番地1 西別館1階
電話番号 077-587-6074
ファクス 077-586-2176
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