介護給付費算定に係る体制等に関する届出様式

介護給付費算定に係る体制等に関する届出の添付書類については、以下のリンクからダウンロードしてください。

（別紙5-2）割引率の設定について (Excelファイル: 21.6KB)

（別紙6）平面図 (Excelファイル: 33.8KB)

（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル: 21.8KB)

（別紙7参考資料）有資格者等の割合の参考計算書 (Excelファイル: 28.7KB)

（別紙8）緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 (Excelファイル: 16.4KB)

（別紙8-3）看護体制及びサテライト体制に係る届出書 (Excelファイル: 17.5KB)

（別紙9）夜間看護体制に係る届出書 (Excelファイル: 13.3KB)

（別紙9-3）看護体制加算に係る届出書 (Excelファイル: 14.7KB)

（別紙9-4）看取り介護体制に係る届出書 (Excelファイル: 15.1KB)

（別紙9-5）看取り介護体制に係る届出書 (Excelファイル: 14.6KB)

（別紙9-6）看取り連携体制加算に係る届出書 (Excelファイル: 13.5KB)

（別紙9-7）看取り介護加算に係る届出書 (Excelファイル: 14.3KB)

（別紙10-3）特定事業所加算（1）～（3）・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書 (Excelファイル: 18.7KB)

（別紙10-4）特定事業所加算（A）に係る届出書 (Excelファイル: 16.2KB)

（別紙10-5）情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書 (Excelファイル: 15.6KB)

（別紙11）栄養マネジメント体制に関する届出書 (Excelファイル: 16.2KB)

（別紙16）日常生活継続支援加算に関する届出書 (Excelファイル: 16.5KB)

（別紙16-2）テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書 (Excelファイル: 20.8KB)

（別紙19）ADL維持等加算に係る届出書 (Excelファイル: 17.6KB)

（別紙20）入居継続支援加算に関する届出 (Excelファイル: 16.2KB)

（別紙20-2）テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書 (Excelファイル: 20.8KB)

（別紙21）配置医師緊急時対応加算に係る届出書 (Excelファイル: 15.3KB)

（別紙22）テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 (Excelファイル: 19.4KB)

（別紙22別添）テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書 (Excelファイル: 16.7KB)

（別紙23）褥瘡マネジメントに関する届出書 (Excelファイル: 14.7KB)

（別紙26）認知症専門ケア加算に係る届出書 (Excelファイル: 19.8KB)

（別紙27）生活相談員配置等加算に係る届出書 (Excelファイル: 14.6KB)

（別紙28-1）中重度者ケア体制加算に係る届出書 (Excelファイル: 14.9KB)

（別紙28-2）利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算） (Excelファイル: 16.5KB)

（別紙29-1）認知症加算に係る届出書 (Excelファイル: 15.9KB)

（別紙29-2）利用者の割合に関する計算書（認知症加算） (Excelファイル: 17.2KB)

（別紙31）総合マネジメント体制強化加算に係る届出書 (Excelファイル: 14.4KB)

（別紙32）24時間通報対応加算に係る届出書 (Excelファイル: 14.7KB)

（別紙33）訪問体制強化加算に係る届出書 (Excelファイル: 16.0KB)

（別紙34）夜間支援体制加算に係る届出書 (Excelファイル: 15.6KB)

（別紙35）医療連携体制加算に係る届出書 (Excelファイル: 17.5KB)

（別紙37）介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について (Excelファイル: 14.7KB)

（市独自様式1）生活機能向上連携加算に係る届出書 (Excelファイル: 18.2KB)

（市独自様式2）栄養アセスメント加算・栄養改善加算に係る届出書 (Excelファイル: 14.0KB)

（市独自様式3）認知症専門ケア加算に係る算定要件確認表 (Excelファイル: 24.0KB)

（市独自様式4）日常生活継続支援加算算定表 (Excelファイル: 24.4KB)

（市独自様式5）夜勤職員配置加算算定表 (Excelファイル: 19.4KB)

（市独自様式6）夜勤職員配置加算算定表別紙 (Excelファイル: 19.7KB)

（市独自様式7）安全対策体制に係る届出書 (Excelファイル: 15.3KB)

（市独自様式8）24時間連絡体制表 (Wordファイル: 14.1KB)

サービス提供体制強化加算に関する様式は、次のリンクをご参照ください。

サービス提供体制強化加算について

提出方法

電子申請届出システムで提出してください。で提出してください。

・システムの利用にはGビズID（プライムかメンバー）が必要です。GビズID（エントリー）は利用できません。IDを持っていない法人はアカウントを作成してください。

システムでの提出ができない場合は、必要書類を郵送もしくはメールにて野洲市介護保険課へ提出してください。

この記事に関するお問い合わせ先

健康福祉部介護保険課
〒520-2395 滋賀県野洲市小篠原2100番地1 西別館1階
電話番号 077-587-6074
ファクス 077-586-2176

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