【様式一覧】介護給付費算定に係る体制届等(指定地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所)
地域密着型サービス、地域密着型介護予防サービス、居宅介護支援に係る介護保険サービス事業者が、介護報酬に係る加算を算定する場合は、それぞれの加算要件を満たしたうえで、次の期日までに事前に提出する必要があります。
- 毎月15日以前に届出がされた場合は、その翌月から算定可能
- 毎月16日以降に届出がされた場合は、その翌々月から算定可能
総合事業者が、介護報酬に係る加算を算定する場合は、以下リンクをご覧ください。
共通して提出が必要な様式
(別紙3-2)介護給付費算定に係る体制等に関する進達書 (Excelファイル: 25.7KB)
(別紙1-1-2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援) (Excelファイル: 88.0KB)
(別紙1-3-2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス) (Excelファイル: 92.7KB)
その他届出時に必要な様式一覧表
申請時必要書類一覧表 (Excelファイル: 57.2KB)
様式
(別紙5-2)介護給付費の割引に係る割引率の設定について (Excelファイル: 19.2KB)
(別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル: 12.9KB)
(別紙7-2)有資格者等の割合の参考計算書 (Excelファイル: 19.8KB)
(別紙7-3)テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出書 (Excelファイル: 12.5KB)
(別紙8)定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書(訪問介護事業所) (Excelファイル: 10.6KB)
(別紙9)特定事業所加算(1)~(4)に係る届出書(訪問介護事業所) (Excelファイル: 17.4KB)
(別紙9-3)重度要介護者等対応要件の割合に関する計算書(特定事業所加算(1)・(3)) (Excelファイル: 15.2KB)
(別紙10)訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書 (Excelファイル: 16.6KB)
(別紙11)口腔連携強化加算に関する届出書 (Excelファイル: 18.8KB)
(別紙12)認知症専門ケア加算に係る届出書 (Excelファイル: 21.1KB)
(別紙12-2)認知症専門ケア加算に係る届出書 (Excelファイル: 14.9KB)
(別紙13)看取り連携体制加算に係る届出書 (Excelファイル: 12.3KB)
(別紙14)サービス提供体制強化加算に関する届出書 (Excelファイル: 16.8KB)
(別紙14-2)サービス提供体制強化加算に関する届出書 (Excelファイル: 15.2KB)
(別紙14-3)サービス提供体制強化加算に関する届出書 (Excelファイル: 14.5KB)
(別紙14-4)サービス提供体制強化加算に関する届出書 (Excelファイル: 16.4KB)
(別紙14-5)サービス提供体制強化加算に関する届出書 (Excelファイル: 15.8KB)
(別紙14-6)サービス提供体制強化加算に関する届出書 (Excelファイル: 16.1KB)
(別紙14-7)サービス提供体制強化加算に関する届出書 (Excelファイル: 14.0KB)
(別紙16)緊急時(介護予防)訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 (Excelファイル: 16.4KB)
(別紙17)専門管理加算に係る届出書 (Excelファイル: 10.9KB)
(別紙18)遠隔死亡診断補助加算に係る届出書 (Excelファイル: 10.0KB)
(別紙19)ADL維持等加算に係る届出書 (Excelファイル: 17.6KB)
(別紙21)生活相談員配置等加算に係る届出書 (Excelファイル: 11.2KB)
(別紙22)中重度者ケア体制加算に係る届出書 (Excelファイル: 11.6KB)
(別紙22-2)利用者の割合に関する計算書(中重度者ケア体制加算) (Excelファイル: 13.1KB)
(別紙23)認知症加算に係る届出書 (Excelファイル: 12.7KB)
(別紙23-2)利用者の割合に関する計算書(認知症加算) (Excelファイル: 13.3KB)
(別紙25-2)看護体制加算に係る届出書 (Excelファイル: 10.9KB)
(別紙27)テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 (Excelファイル: 14.3KB)
(別紙28)生産性向上推進体制加算に係る届出書 (Excelファイル: 16.0KB)
(別紙32)入居継続支援加算に係る届出書 (Excelファイル: 15.1KB)
(別紙32-2)テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書 (Excelファイル: 18.6KB)
(別紙33)夜間看護体制加算に係る届出書 (Excelファイル: 11.6KB)
(別紙34)看取り介護体制に係る届出書 (Excelファイル: 11.5KB)
(別紙34-2)看取り介護体制に係る届出書 (Excelファイル: 11.2KB)
(別紙35)高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書 (Excelファイル: 21.6KB)
(別紙36)特定事業所加算(1)~(3)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書 (居宅介護支援事業所) (Excelファイル: 13.5KB)
(別紙36-2)特定事業所加算(A)に係る届出書(居宅介護支援事業所) (Excelファイル: 11.9KB)
(別紙37)日常生活継続支援加算に関する届出書 (介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設) (Excelファイル: 12.5KB)
(別紙37-2)テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書 (Excelファイル: 16.1KB)
(別紙38)栄養マネジメント体制に関する届出書 (Excelファイル: 12.3KB)
(別紙39)配置医師緊急時対応加算に係る届出書 (Excelファイル: 11.8KB)
(別紙40)認知症チームケア推進加算に係る届出書 (Excelファイル: 19.0KB)
(別紙41)褥瘡マネジメント加算に関する届出書 (Excelファイル: 11.2KB)
(別紙42)総合マネジメント体制強化加算に係る届出書 (Excelファイル: 14.3KB)
(別紙43)24時間通報対応加算に係る届出書(夜間対応型訪問介護事業所) (Excelファイル: 10.9KB)
(別紙44)認知症加算(1)・(2)に係る届出書 (Excelファイル: 13.6KB)
(別紙45)訪問体制強化加算に係る届出書 (Excelファイル: 12.1KB)
(別紙46)夜間支援体制加算に係る届出書((介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所) (Excelファイル: 13.0KB)
(別紙47)看取り介護加算に係る届出書(認知症対応型共同生活介護事業所) (Excelファイル: 10.9KB)
(別紙48)医療連携体制加算(1)に係る届出書(認知症対応型共同生活介護事業所) (Excelファイル: 12.0KB)
(別紙48-2)医療連携体制加算(2)に係る届出書(認知症対応型共同生活介護事業所) (Excelファイル: 10.9KB)
(別紙49)看護体制及びサテライト体制に係る届出書(看護小規模多機能型居宅介護事業所) (Excelファイル: 13.5KB)
(別紙50)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書<指定事業者用> (Excelファイル: 21.8KB)
サービス提供体制強化加算は、介護職員の専門性等に着目し、資格を保有する人員等を確保している事業所に加算を認めるものです。
原則として前年度平均(3月を除く)による職員割合により翌年度1年間の当該算定の可否が判断されることから、すでに当該加算を算定している事業所においては、毎年3月に職員割合を計算し、要件を満たしていることを確認する必要があります。
市独自様式
(市独自様式1)生活機能向上連携加算に係る届出書 (Excelファイル: 18.2KB)
(市独自様式2)栄養アセスメント加算・栄養改善加算に係る届出書 (Excelファイル: 14.0KB)
(市独自様式3)認知症専門ケア加算に係る算定要件確認表 (Excelファイル: 24.0KB)
(市独自様式4)日常生活継続支援加算算定表 (Excelファイル: 24.4KB)
(市独自様式5)夜勤職員配置加算算定表 (Excelファイル: 19.4KB)
(市独自様式6)夜勤職員配置加算算定表別紙 (Excelファイル: 19.7KB)
(市独自様式7)安全対策体制に係る届出書 (Excelファイル: 15.3KB)
(市独自様式8)24時間連絡体制表 (Wordファイル: 14.1KB)
提出方法
・システムの利用にはGビズID(プライムかメンバー)が必要です。GビズID(エントリー)は利用できません。IDを持っていない法人はアカウントを作成してください。
システムでの提出ができない場合は、必要書類を郵送もしくはメールにて野洲市介護保険課へ提出してください。
この記事に関するお問い合わせ先
健康福祉部 介護保険課
〒520-2395 滋賀県野洲市小篠原2100番地1 西別館1階
電話番号 077-587-6074
ファクス 077-586-2176

更新日:2025年12月15日