【様式一覧】指定関係（指定地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所）
指定関係（新規指定・更新指定・廃止届等）は期日内に以下書式を提出してください。添付書類は、チェックリストを参照してください。
申請・届出期日
| 申請・届出期日 | |
|---|---|
| 指定申請・指定更新申請 | 指定を受けようとする日の1か月前まで |
| 廃止・休止の届出 | 廃止・休止の1か月前まで |
| 変更の届出 | 変更後10日以内 |
| 介護報酬算定に係る体制等に関する届出 | 算定開始月の前月15日まで |
申請書・届出書
別紙様式第二号（一）指定申請書 (Excelファイル: 33.0KB)
別紙様式第二号（二）更新申請書 (Excelファイル: 30.3KB)
別紙様式第二号（三）廃止・休止届出書 (Excelファイル: 24.2KB)
別紙様式第二号（四）変更届出書 (Excelファイル: 24.1KB)
別紙様式第二号（五）再開届出書 (Excelファイル: 21.3KB)
別紙様式第二号（六）指定辞退届出書 (Excelファイル: 22.6KB)
別紙様式第二号（七）指定介護予防支援委託（変更）の届出書 (Excelファイル: 36.5KB)
チェックリスト
（別添）チェックリスト（指定地域密着型サービス事業所等） (Excelファイル: 172.6KB)
付表第二号
付表第二号（一～十二）（指定地域密着型サービス事業所等） (Excelファイル: 238.9KB)
標準様式1（勤務表）
2-3_標準様式1_01_勤務表_夜間対応型訪問介護 (Excelファイル: 147.7KB)
2-3_標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護 (Excelファイル: 258.2KB)
2-3_標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 184.7KB)
2-3_標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護 (Excelファイル: 184.2KB)
2-3_標準様式1_05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護 (Excelファイル: 163.7KB)
2-3_標準様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (Excelファイル: 268.1KB)
2-3_標準様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excelファイル: 157.3KB)
2-3_標準様式1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 185.4KB)
2-3_標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護 (Excelファイル: 260.4KB)
2-3_標準様式1_10_勤務表_療養通所介護 (Excelファイル: 245.9KB)
2-3_標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援 (Excelファイル: 84.8KB)
2-3_標準様式1_12_勤務表_汎用 (Excelファイル: 113.9KB)
標準様式2～7
2-3_標準様式2_管理者経歴書 (Excelファイル: 12.8KB)
2-3_標準様式3_平面図 (Excelファイル: 9.0KB)
2-3_標準様式4_設備等一覧表 (Excelファイル: 10.0KB)
2-3_標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 8.4KB)
2-3_標準様式6_誓約書 (Excelファイル: 17.2KB)
2-3_標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 8.0KB)
申請方法
システムの利用にはGビズID（プライムかメンバー）が必要です。GビズID（エントリー）は利用できません。IDを持っていない法人はアカウントを作成してください。
システムでの提出ができない場合は、必要書類を郵送もしくはメールにて野洲市介護保険課へ提出してください。
この記事に関するお問い合わせ先
健康福祉部 介護保険課
〒520-2395 滋賀県野洲市小篠原2100番地1 西別館1階
電話番号 077-587-6074
ファクス 077-586-2176
更新日：2025年12月15日