介護保険関係(市民の方へ)
要介護認定にかかる様式
認定の申請（新規申請、更新申請）
新規の認定の申請書または更新の認定の申請書をダウンロードする場合は、次のページを参照してください。
認定の申請（変更申請）
認定の変更申請書をダウンロードする場合は、次のページを参照してください。
要介護・要支援認定を受けた後に心身の状態が変わった場合（変更申請）
申請書・提出書ダウンロード
要介護認定等情報開示提供申出書
- 郵送での申請も受け付けています。「申請書」、「申請者の本人確認書類（運転免許証・マイナンバーカード等）」、郵送先を記入し切手を貼付した「返信用封筒」を、野洲市介護保険課にお送りください。後日、納付書（コピー代1枚10円）と開示資料を送ります。
要介護認定等情報開示請求書（本人用） (Wordファイル: 23.5KB)
利用者負担の軽減にかかる様式
介護保険負担限度額認定申請書 (RTFファイル: 187.7KB)
社会福祉法人等利用者負担軽減制度対象確認申請書 (Wordファイル: 55.5KB)
特定福祉用具購入費支給にかかる様式
事前確認申請書（特定福祉用具購入費） (Wordファイル: 19.2KB)
支給申請書【受領委任払】（特定福祉用具購入費） (Wordファイル: 18.5KB)
請求書・代理受領委任状（特定福祉用具購入費） (Wordファイル: 16.2KB)
支給申請書【償還払】（特定福祉用具購入費） (Wordファイル: 19.5KB)
住宅改修費支給にかかる様式
事前確認申請書（住宅改修費） (Wordファイル: 18.4KB)
支給申請書【受領委任払】（住宅改修費） (Wordファイル: 16.7KB)
請求書・代理受領委任状（住宅改修費） (Wordファイル: 16.7KB)
支給申請（請求）書【償還払】（住宅改修費） (Wordファイル: 18.6KB)
住宅改修にかかる承諾書（住宅改修費） (Wordファイル: 24.5KB)
その他
介護保険被保険者証等再交付申請書 (Wordファイル: 15.3KB)
障害者控除対象者認定申請書 (Wordファイル: 40.5KB)
介護保険料納付確認書交付申請書 (Wordファイル: 41.5KB)
介護保険高額介護（予防）サービス費（年間上限）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 (Wordファイル: 21.1KB)
この記事に関するお問い合わせ先
健康福祉部 介護保険課
〒520-2395 滋賀県野洲市小篠原2100番地1 西別館1階
電話番号 077-587-6074
ファクス 077-586-2176
更新日：2025年03月27日