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高額療養費

国民健康保険

月ごとの医療費が高額になったとき(高額療養費)

医療機関で支払った一部負担金が高額になった場合には、自己負担限度額を超えた金額について国保が負担します。
高額療養費を受ける場合には、申請が必要ですので国保担当窓口に「高額療養費支給申請書」を提出してください。
なお、野洲市では、受給漏れを防ぐために、高額療養費に該当する方すべて(一部ごく小額の支給見込み額の方は除きます)に、申請案内を通知しています。通常、受診月から2ヶ月後に世帯主のお名前で申請書を郵送しています。

1.70歳未満の人の場合

1.1か月の自己負担が限度額を超えたとき

同じ人が同じ月内に同じ医療機関で次の表の額(限度額)を超えて一部負担金を支払ったときは、申請によりその超えた額が支給されます。(償還払い)
なお、あらかじめ保険者に申請して自己負担限度額にかかる認定証を交付されることにより、高額療養費について一医療機関ごとの窓口での支払を自己負担限度額にとどめることができます。(現物給付)
保険税を滞納していると認定証の交付を受けられません。

【 】内は過去12か月以内に4回以上高額療養費の支給があった場合、4回目以降の限度額です。

自己負担限度額(月額)
(改正前)平成26年12月の診療までの表
区分 対象者 自己負担限度額(月額)
A 上位所得者 150,000円+A
A=(総医療費−500,000円)×1%
【83,400円】
B 一般 80,100円+B
B=(総医療費−267,000円)×1%
【44,400円】
C 住民税非課税 35,400円
【24,600円】
(改正後)平成27年1月の診療からの表
区分 対象者 自己負担限度額(月額)
所得901万円超 252,600円+ア
ア=(総医療費−842,000円)×1%
 【140,100円】
所得600万円超
〜901万円以下
167,400円+イ
イ=(総医療費−558,000円)×1%
【93,000円】
所得210万円超
〜600万円以下
80,100円+ウ
ウ=(総医療費−267,000円)×1%
【44,400円】
所得210万円以下 57,600円
【44,400円】
住民税非課税 35,400円
【24,600円】
2.同じ国保世帯内で合算して限度額を超えたとき

1つの国保世帯内で、同じ月内に21,000円以上の自己負担額を2回以上支払った場合(同一月分)、市町窓口へ申請することによりそれらを合算して、限度額を超えた分が支給されます(世帯合算)。
世帯合算は、家族の一部負担金を合算する場合だけでなく、同じ人が同じ月内に複数の医療機関等で一部負担金を支払っている場合にも適用できます。

3.高額な治療を長期間続ける場合

長期にわたり高額な医療費が必要な疾病で、厚生労働大臣が指定する特定疾病(血友病、血液凝固因子製剤に起因するHIV感染症、人工透析が必要な慢性腎不全)については、国保に申請して交付される「特定疾病療養受療証」を病院の窓口に提出すれば、年齢を問わず、毎月の自己負担限度額は10,000円までとなります。
ただし、慢性腎不全で人工透析を要する上位所得者については、毎月の自己負担額は20,000円までとなります。

【70歳未満の方】自己負担額の計算上の注意
  1. 月の1日から月末までの1カ月(暦月)ごとに計算します。
  2. 保険がきかない差額ベッド代、入院時食事療養費にかかる標準負担額などは、支給の対象外。
  3. ひとつの病院、診療所ごとに計算。(病院によっては外来の場合、各診療科は別計算となります。)(歯科は別)
  4. ひとつの病院、診療所でも、外来と入院は別計算。
  5. 院外処方で調剤をうけたときは一部負担金と合算します。

2.70歳以上の人(後期高齢者を除く)の場合

1か月の自己負担が限度額を超えたとき

同じ人が同じ月内に支払った自己負担額(同一月分、入院については限度額まで)が、下表の限度額を超えた場合、市町窓口へ申請することにより、超えた分があとから支給されます。

(改正前)平成29年8月の診療からの表

  外来の限度額
(個人ごとに計算)
入院および世帯ごとの限度額
現役並み所得者 57,600円 80,100円+ A
A=(かかった医療費−267,000円)×1%
【44,400円】
一般

14,000円

(年間144,000円上限)※

57,600円

【44,400円】

住民税非課税2 8,000円 24,600円
住民税非課税1 8,000円 15,000円

※8月診療分~翌年7月診療分を一年間として計算します。

 

(改正後)平成30年8月の診療からの表

  外来の限度額
(個人ごとに計算)
入院および世帯ごとの限度額
現役並み所得者  
課税標準額690万円超 252,600円+(総医療費−842,000円)×1%
 【140,100円】
課税標準額380万円超 167,400円+(総医療費−558,000円)×1%
【93,000円】
課税標準額145万円超 80,100円+(総医療費−267,000円)×1%
【44,400円】
一般

18,000円

(年間144,000円上限)※

57,600円

【44,400円】

住民税非課税2 8,000円 24,600円
住民税非課税1 8,000円 15,000円

 

【例】限度額を超えた場合の計算例(一般世帯)

夫がA病院(外来)で自己負担 10,000円
       B病院(外来)で自己負担 10,000円
妻がC病院(入院)で自己負担 40,000円

 

  • 個人単位

20,000円 − 18,000円= 2,000円
(外来自己負担計)(外来の限度額)
外来実質負担額は18,000円となり、2,000円が支給されます。 1

 

  • 世帯単位

・世帯計(外来分+入院分)
18,000円+40,000円= 58,000円
(世帯の自己負担限度額は57,600円)
58,000円−57,600円= 400円 が支給されます 2

  • 支給される高額療養費は 1 2 を合計し、2,400円となります。
 
【70歳以上の方】自己負担額の計算上の注意
 
  1. 月の1日から月末までの1カ月(暦月)ごとに計算します。
  2. 保険がきかない差額ベッド代、入院時食事療養費にかかる標準負担額などは、支給の対象外。
  3. 外来では個人ごとに各医療機関に支払った一部負担金を合計し、限度額を超えた分を計算します。
  4. 入院では、医療機関に1カ月に支払う一部負担金は、世帯の限度額までとなります。
  5. 世帯ごとの支給額は、まず個人ごとに外来の支給額を計算し、さらに入院の一部負担金と合わせて世帯の限度額を超えた分を計算します。

3.70歳未満と70歳以上の方(後期高齢者医療対象者を除く)が同じ国保世帯の場合も合算することができます。

70歳未満と70歳以上(後期高齢者医療対象者を除く)の人が同じ国保世帯で合算する場合は、70歳未満と70歳以上に分け、70歳以上の人は外来の個人単位で限度額をまとめ、その後入院を含めて世帯の70歳以上の限度額を適用。これに70歳未満の合算対象基準額を合わせて国保世帯全体での限度額を適用します。

お問い合わせ
健康福祉部 保険年金課
〒520-2395 滋賀県野洲市小篠原2100番地1 本館1階
電話番号 077-587-6081
ファクス 077-586-2177
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