高額療養費

医療機関で支払った一部負担金が高額になった場合には、自己負担限度額を超えた金額を国保が負担します。
高額療養費を受けるには、申請が必要です。

野洲市では、受給漏れを防ぐために、高額療養費に該当する人（一部ごく小額の支給見込み額の方は除きます）に、申請案内を通知しています。通常、受診月から約2ヶ月後に世帯主のお名前で申請書が届きますので、必要事項を記載し保険年金課に提出してください。

同じ人が同じ月内に同じ医療機関で次の表の額（自己負担限度額）を超えて一部負担金を支払ったときは、申請によりその超えた額が支給されます。（「償還払い」と言います）

また令和8年8月より、8月1日から翌年7月31日までの期間で、外来・入院を含めた自己負担の合計が年間上限を超えたとき、保険年金課への申請により、その超えた額が翌年8月1日以降に支給されます。

【 】内は過去12か月以内に4回以上高額療養費の支給があった場合、4回目以降の限度額です。

（注釈1） 基礎控除とは、全ての納税者に適用される「所得控除」のことで43万円（ただし、合計所得金額が2,400万円超の場合は、段階的に引き下がります。）です。

（注釈2） 8月診療分～翌年7月診療分を一年間として計算します。

（注釈3）70歳未満の場合は基礎控除後の所得が86万円未満の区分に、70歳以上の場合は課税所得が28万円未満の区分に該当すると確認できた人は、年間上限41万円が適用され、令和9年8月以降に償還払いとなります。

1つの国保世帯内で、同じ月内に21,000円以上の自己負担額を2回以上支払った場合（同一月分）、それらを合算して、限度額を超えた分が支給されます（「世帯合算」と言います）。
世帯合算は、家族の一部負担金を合算する場合だけでなく、同じ人が同じ月内に複数の医療機関等で一部負担金を支払っている場合にも適用できます。

1. 月の1日から月末までの1カ月（暦月）ごとに計算します。
2. 保険適用ではない差額ベッド代、入院時食事療養費にかかる標準負担額などは、支給の対象外です。
3. Aの病院とBの病院へ同時にかかった場合、A・Bの医療費は別々に計算されます。
4. 同じ病院で、医科と歯科の両方の治療を受けた場合、医科・歯科はそれぞれ別計算となります。また、入院と外来も別の医療機関として扱います。
5. 院外処方で調剤をうけたときは処方箋を出された医科（歯科）の一部負担金と合算します。

同じ人が同じ月内に支払った自己負担額（同一月分、入院については限度額まで）が、次の表の自己負担限度額を超えて一部負担金を支払ったときは、保険年金課への申請により、その超えた額が支給されます。

また令和8年8月より、8月1日から翌年7月31日までの期間で、外来・入院を含めた自己負担の合計が年間上限を超えたとき、保険年金課への申請により、その超えた額が翌年8月1日以降に支給されます。

【 】内は過去12か月以内に4回以上高額療養費の支給があった場合、4回目以降の限度額です。

（注釈1） 8月診療分～翌年7月診療分を一年間として計算します。

（注釈2） 過去12か月以内に4回以上高額療養費（外来のみで該当した月は除く）の支給があった場合、4回目以降の限度額です。

（注釈3）70歳未満の場合は基礎控除後の所得が86万円未満の区分に、70歳以上の場合は課税所得が28万円未満の区分に該当すると確認できた人は、年間上限41万円が適用され、令和9年8月以降に償還払いとなります。

【例】限度額を超えた場合の計算例（令和8年8月以降の一般世帯）

• 夫がA病院（外来）で自己負担 15,000円
  B病院（外来）で自己負担 15,000円
• 妻がC病院（入院）で自己負担 40,000円

1. 個人単位…夫の外来分が該当します。
   30,000円−22,000円＝8,000円
   （A病院+B病院の外来自己負担計）−（外来の限度額）=(支給額）
   外来実質負担額は22,000円となり、8,000円が支給されます。
2. 世帯単位…夫婦の自己負担限度額を合算します。
   外来分＋入院分＝22,000円＋40,000円＝62,000円
   世帯の自己負担限度額は61,500円なので
   62,000円−61,500円＝500円が支給されます。

支給される高額療養費は1.と2.を合計し、8,500円となります。

1. 月の1日から月末までの1カ月（暦月）ごとに計算します。
2. 保険適用ではない差額ベッド代、入院時食事療養費にかかる標準負担額などは、支給の対象外です。
3. 外来では個人ごとに各医療機関に支払った一部負担金を合計し、限度額を超えた分を計算します。
4. 入院では、医療機関に1カ月に支払う一部負担金は、世帯の自己負担限度額までとなります。
5. 世帯ごとの支給額は、まず個人ごとに外来の支給額を計算し、さらに入院の一部負担金と合わせて世帯の自己負担限度額を超えた分を計算します。

70歳未満と70歳以上（後期高齢者医療対象者を除く）の人が同じ国保世帯で合算する場合は、70歳未満と70歳以上に分け、70歳以上の人は外来の個人単位で自己負担限度額をまとめ、その後入院を含めて世帯の70歳以上の自己負担限度額を適用。これに70歳未満の合算対象基準額を合わせて国保世帯全体での自己負担限度額を適用します。

入院や高額となる診療、調剤の予定がある場合、あらかじめ保険年金課窓口に申請して自己負担限度額にかかる認定証の交付を受けることにより、1医療機関ごと（入院・外来・医科・歯科別）の窓口での支払いを自己負担限度額にとどめることができます。（「現物給付」と言います）
ただし、70歳以上の「現役並みIII」と「一般」区分の人は、国民健康保険資格確認書またはマイナ保険証の提示により限度額を適用するので申請は不要です。

なお、マイナ保険証を提示して医療機関を受診する場合、ご本人が医療機関への情報提供に同意することで、自己負担額が所得に応じて上記の表に記載されている自己負担限度額までとなり、市での「限度額適用認定証」の申請手続きが不要となります。（注釈）

（注釈）直近12カ月の入院日数が90日を超える市民税非課税世帯の方が、入院時の食事療養費等の減額をさらに受ける場合は、別途申請手続きが必要です。

厚生労働大臣が指定する特定疾病（血友病、血液凝固因子製剤に起因するHIV感染症、人工透析が必要な慢性腎不全）に該当する人は、医療機関の窓口で「特定疾病療養受療証」等を提示すれば、入院、外来とも毎月の自己負担額は10,000円までとなります。ただし、慢性腎不全で人工透析を要する上位所得者については、毎月の自己負担額は20,000円までとなります。該当する人は保険年金課窓口で「特定疾病療養受療証」の申請をしてください。（注釈）

（注釈）なお、保険証利用の登録をされたマイナンバーカード（マイナ保険証）を利用すれば、医療機関等の窓口で提示する際の本人同意により、特定疾病療養受療証を持参しなくても、その疾病にかかる自己負担額が限度額までとなります（事前に申請は従来どおり必要です）。