様式第79号の４（第13条関係）
省エネ改修工事に伴う固定資産税減額申告書	

年　　　月　　　日　　　

　野洲市長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（TEL.　　　―　　　―　　　　）　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個人番号又は法人番号　　　　　　　　　

　野洲市税条例附則第10条の３第８項又は第10項の規定により申告します。	
家屋の所在地	　野洲市	
家屋の明細	種類（用途）	　	構造	　	
	床面積	m2	居住用床面積	m2	
	登記年月日	年　　月　　日	家屋番号	　	
	建築年月日	年　　月　　日	改修工事完了日	年　　月　　日	
省エネ改修工事の明細	改修工事の内容	ア窓の改修(必須)
イ床の断熱改修　　　ウ壁の断熱改修　　エ天井の断熱改修
オ太陽光発電装置・高効率空調機・高効率給湯器・太陽熱利用
システム装置工事	
	改修工事費用
※	ア～エの費用(断熱改修工事)	円	
		オの費用(断熱改修以外の工事)	円	
改修工事終了後３月以内に申告することができなかった理由	　	
※工事費60万円以上が対象であるが、断熱工事(ア～エ)に係る費用が50万円超であって、太陽光発電装置、高効率空調機、高効率給湯器又は太陽熱利用システムの設置工事に係る費用と合わせて60万円超の場合も含む
【添付書類】
　　○　納税義務者の住民票の写し
　　○　改修工事に係る明細書の写し（工事の内容及び費用が確認できるもの）
　　○　領収書の写し（改修工事費用を支払ったことを確認することができるもの）
　　○　総務省令で定める改修工事の建築士、指定確認検査機関又は登録住宅性能評価機関による証明書