様式第１号(第４条関係)	受付番号	　	
野洲市罹災証明書交付申請書
野洲市長　宛		申　請　日	年　　月　　日	
フリガナ		生年月日	年　　月　　日	
申請者氏名
（窓口に来られた方）				
申請者住所
（住民票の住所）	〒

郵便を受け取れる住所
（避難先等）	〒　　　　　　　　　□申請者住所と同じ

　　方書：	
日中連絡のつく
電話番号		罹災世帯主
との関係	□ 本人　　□ 同居の親族
□ その他（　　　　　　　）	
※本人又は同居の親族以外の方が申請する場合は、委任状が必要です。

下記のとおり、罹災証明書の交付を申請します。
罹災世帯主の氏名	（申請者と同じ場合は省略可）	世帯主の
生年月日	年　　月　　日
（申請者と同じ場合は省略可）	
罹災日及び原因	年　　月　　日	□ 暴風　□ 豪雨　□ 洪水　□ 地震
□ その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
罹災家屋の所在地	〒　　　　　　　　　□申請者住所と同じ
野洲市	
罹災家屋の種類	□ 住家
□ 非住家	□ 持家（　　　造　　階建て　）　□ 借家（　戸建・アパート　）
□ その他（ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
被害状況
（具体的に記入）	

※浸水被害があった場合　→　□ 床下浸水　　□ 床上浸水（　　　　cm）	
添付書類	□ 被害状況が確認できる写真
□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
判定方法	□ 現地調査確認による判定
□ 写真等による自己判定
　　→　□ 「準半壊に至らない（一部損壊）」と判定されることに同意します。
※自己判定について、詳しくは裏面をご覧ください。　　　　　　	
必要部数
及び使用目的	枚	□ 被災者生活再建支援金の申請　□ 税等の減免申請　
□ 損害保険の請求
□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
証明書の受取方法	□ 窓口での受取
□ 郵送（上記「郵便を受け取れる住所」に送付します。）	
備　　考		

職員
確認	□ 運転免許証　　　　□ その他
□ 健康保険証
□ 個人番号カード	添付書類（写真）
□ 有　　□無	受付職員（所属・氏名）	

委　　任　　状	
私は、下記の代理人に罹災証明書の交付申請について委任します。

　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　罹災世帯主住所
（住民票の住所）

罹災世帯主氏名
（署名又は記名押印）
	
代理人住所	〒

フリガナ		代理人生年月日	
代理人氏名		年　　月　　日	
罹災世帯主との関係		電話番号		

●罹災証明書について
・	本市で発生した災害により被害を受けた「世帯」ごとに「住家」の「被害の程度」を証明するものです。
・	申請時に、窓口に来られた方の住所・氏名が分かる書類の提示をお願いします。
・	被害状況、箇所の分かる写真の添付をお願いします。
・	「住家」とは、現実に居住（世帯が生活の拠点として日常的に使用していることをいう。）のために使用している建物のことをいいます。
・	「被害の程度」は、内閣府の定める被害認定基準に基づき、屋根、壁、構造体等の部位別にその表面に現れた被害を調査して認定するものです。
・	住家への被害とともに、住家以外の不動産、動産に被害がある場合は、「住家以外の被害」として証明書に表示します。

●自己判定方式とは
・	被害が軽微で、次の条件に合致する場合に、自己判定方式により罹災証明書交付申請をすることができます。
①	被災者（申請者）ご自身が撮影した写真等から被災した建物の被害状況が確認できる。
②	被害の程度が「準半壊に至らない（一部損壊）」（＝家屋全体の損害割合が10％未満）であることが確認できる。
③	「準半壊に至らない（一部損壊）」という判定結果に同意できる。
・	通常の現地調査確認（住家の被害認定調査）を省略するため、比較的早く罹災証明書の交付が可能となります。
※現地調査（住家内部の調査等）の必要が生じた際には、調査をお願いすることがあります。