様式第79号の3(第13条関係)
バリアフリー改修工事に伴う固定資産税減額申告書	
年　　月　　日　　　
　野洲市長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(TEL．　　―　　　―　　　　)　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個人番号又は法人番号　　　　　　　

　野洲市税条例附則第10条の3第7項の規定により申告します。	
家屋の所在地	　野洲市	
家屋の明細	種類(用途)	　	構造	　	
	床面積	．　　　m2	居住用床面積	．　　　m2	
	登記年月日	年　　月　　日	家屋番号	　	
	建築年月日	年　　月　　日	改修工事完了日	年　　月　　日	
 バリアフリー改修工事の明細	改修工事の内容	□廊下の拡幅　　　　□階段の勾配の緩和　　□浴室の改良
□便所の改良　　　　□手すりの取付け　　　□床の段差の解消
□引き戸への取替え　□床表面の塗り止め可　□その他(　　　　　)	
	 バリアフリー改修工事費用	全体工事費	円	
		バリアフリー改修工事費　①	円	
		補助金等　　　　　　　　②	円	
		自己負担額　　　　(①－②)	円	
改修工事を必要とした方	氏名
(生年月日)	
(　　年　　月　　日)	該当区分	□65歳以上の者　□障害者
□要介護、要支援認定者	
	住所	　	
改修工事完了後3月以内に申告することができなかった理由	　	
世帯区分等状況確認
本申告書記載の内容を審査するにあたり、世帯・現住所・介護保険給付及び助成制度の利用状況等を固定資産税担当課が各業務担当課へ照会することに
同意します　・　同意しません
※該当するものを○で囲んでください。同意されない場合、審査を行う上で添付書類以外の書類が必要となったときは、その都度提出していただくことになります。	
【添付書類】
　　○　納税義務者の住民票の写し
　　○　改修工事に係る明細書の写し(工事の内容及び費用が確認できるもの)
　　○　改修工事の写真(改修前後がわかるもの)
　　○　領収書の写し(改修工事費用を支払ったことを確認することができるもの)
　　○　補助金等の明細の写し(介護保険給付金の決定の写し等)
　　○　該当する区分に応じた書類
　　　　・　65歳以上の者・・・・住民票の写し
　　　　・　障害者・・・・身体障害者手帳・精神障害者保健福祉手帳等の写し
　　　　・　要介護、要支援認定者・・・・介護保険の被保険者証の写し