様式第５号（第27条関係）

行政財産使用許可申請書

年　　月　　日
　　野洲市長　　　　様
申請者住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　下記の物件を使用したいので許可されるよう申請します。

記

使用財産	土地	所在地	　滋賀県野洲市小篠原2180-2、2185-3（Bブロック）	
		地積	　約1,000㎡	
	建物	所在地	　―	
		構造	　―	
		建面積延面積	　建面積　　―　　　延面積　　―	
	その他の財産	種類	　―	
		数量等	　―	
使用目的又は用途	　野洲市トライアル・サウンディング実施要領に基づく、
　Aブロック活用に準じた駐車場として利用するため	
使用希望期間	　令和○年○月○日　から　令和○年○月○日まで（○日間）	
使用希望料金	　無料（別途、提出の行政財産使用料減免申請書による）	
使用許可申請の理由	　上記の使用目的又は用途に供するため申請するもの	
その他必要な事項	　―	
関係図面	　―