様式第１号（第４条関係）
（その１）
日常生活用具給付申請書
年　　月　　日
　　　野洲市長　　　　様
申請者 　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
（対象者との続柄）　　　　　　　　　

　下記のとおり日常生活用具給付を申請します。
記
対象者	氏名	　	男・女	生年月日	年　　月　　日生（　　歳）	
	住所	　	
	障害者手帳	第　　　　　　　　　号	年　　月　　日交付	
	障害名又は疾患名	　	障害等級	　	
	施設入所希望の有無	希望する　　　希望しない	
世帯の状況	氏名	対象者との続柄	生年月日	職業	備考（対象者に対する介護の状況等）	
	　	　	　	　	　	
給付を希望する理由	　	
現在の住まいの状況	住宅	１自宅
２借家（貸主の諾否）	浴槽	１和式
２洋式
３なし	便器	１和式
２洋式
３携帯用	
現在の介護の状況	入浴	１他人の介助を必要
２清拭のみ
３入浴、清拭ともしていない
４自分でできる	排便	１他人の介助を必要
２便器（携帯用）使用
３自分でできる	移動	１車いす使用
２他人の介助を必要（一部、全部）
３自分でできる	
給付を受けたい用具の名称	　	希望する型式、規模等	　	
給付上特に希望する事項	　	
備考	　	
利用料金等の決定に当たり、本人又はその世帯の課税状況等について、調査されることに同意します。
本人又はその扶養義務者氏名　　　　　　　　　　印　　　　　　
（署名又は記名押印）　　　　　　

様式第１号（第４条関係）
（その１）
日常生活用具給付申請書
年　　月　　日
　　　野洲市長　　　　様
申請者 　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　　　
（対象者との続柄）　　　　　　　　　

　下記のとおり日常生活用具給付を申請します。
記
対象者	氏名	　	男・女	生年月日	年　　月　　日生（　　歳）	
	住所	　	
	障害者手帳	第　　　　　　　　　号	年　　月　　日交付	
	障害名又は疾患名	　	障害等級	　	
	施設入所希望の有無	希望する　　　希望しない	
世帯の状況	氏名	対象者との続柄	生年月日	職業	備考（対象者に対する介護の状況等）	
	　	　	　	　	　	
給付を希望する理由	　	
現在の住まいの状況	住宅	１自宅
２借家（貸主の諾否）	浴槽	１和式
２洋式
３なし	便器	１和式
２洋式
３携帯用	
現在の介護の状況	入浴	１他人の介助を必要
２清拭のみ
３入浴、清拭ともしていない
４自分でできる	排便	１他人の介助を必要
２便器（携帯用）使用
３自分でできる	移動	１車いす使用
２他人の介助を必要（一部、全部）
３自分でできる	
給付を受けたい用具の名称	　	希望する型式、規模等	　	
給付上特に希望する事項	　	
備考	　	
利用料金等の決定に当たり、本人又はその世帯の課税状況等について、調査されることに同意します。
本人又はその扶養義務者氏名　　　　　　　　　　印　　　　　　

（その２）
住宅改修費給付申請書
年　　月　　日
　　　野洲市長　　　　様
申請者 　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
（対象者との続柄）　　　　　　　　　

　下記のとおり住宅改修費の給付を申請します。
記
対象者	氏名	　	男・女	生年月日	年　　月　　日生（　　　歳）	
	住所	　	
	障害者手帳	第　　　　　　　　　号	年　　　月　　　日交付	
	障害名又は疾患名	　	障害等級	　	
世帯の状況	氏名	対象者との続柄	生年月日	職業	備考（対象者に対する介護の状況等）	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　　	　	　	　	　	
給付を希望する理由	　	
改修を行う住宅の住所	　	
改修工事内容	区分	居宅生活動作補助用具	
	１　てすりの取付け　２　床段差の解消　３　床材の変更
４　扉の取替え　５　便器の取替え
６　その他（　　　　　　　　　　　　）	１　便器　２　手すり
３　スロープ
４　その他（　　　　　　　　　　）	
過去の日常生活用具等の給付又は貸与の状況	
区分	給付形態	給付等年月日	給付等内容	
日常生活用具	給付・貸与	年　　月　　日	　	
住宅改修費	給付	年　　月　　日	　	
現在の住まいの状況	住宅	１自宅
２借家	借家の場合貸主諾否	１　承諾
２　否（いつ承諾を得るか）	浴槽	１和式
２洋式
３なし	便器	１和式
２洋式
３携帯用	
現在の介護の状況	入浴	１他人の介助が必要
２清拭のみ
３入浴、清拭ともしていない
４自分でできる	排便	１他人の介助を必要
２便器（携帯用）使用
３自分でできる	移動	１車いす使用
２他人の介助を必要（一部、全部）
３自分でできる	
利用料金等の決定に当たり、本人又はその世帯の課税状況等について、調査されることに同意します。

（署名又は記名押印）

本人又はその扶養義務者氏名　　　　　　　　　　印　　　　　　
（添付書類）　１　工事図面
　　　　　　　２　改修工事見積書

（その２）
住宅改修費給付申請書
年　　月　　日
　　　野洲市長　　　　様
申請者 　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　　　
（対象者との続柄）　　　　　　　　　

　下記のとおり住宅改修費の給付を申請します。
記
対象者	氏名	　	男・女	生年月日	年　　月　　日生（　　　歳）	
	住所	　	
	障害者手帳	第　　　　　　　　　号	年　　　月　　　日交付	
	障害名又は疾患名	　	障害等級	　	
世帯の状況	氏名	対象者との続柄	生年月日	職業	備考（対象者に対する介護の状況等）	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　　	　	　	　	　	
給付を希望する理由	　	
改修を行う住宅の住所	　	
改修工事内容	区分	居宅生活動作補助用具	
	１　てすりの取付け　２　床段差の解消　３　床材の変更
４　扉の取替え　５　便器の取替え
６　その他（　　　　　　　　　　　　）	１　便器　２　手すり
３　スロープ
４　その他（　　　　　　　　　　）	
過去の日常生活用具等の給付又は貸与の状況	
区分	給付形態	給付等年月日	給付等内容	
日常生活用具	給付・貸与	年　　月　　日	　	
住宅改修費	給付	年　　月　　日	　	
現在の住まいの状況	住宅	１自宅
２借家	借家の場合貸主諾否	１　承諾
２　否（いつ承諾を得るか）	浴槽	１和式
２洋式
３なし	便器	１和式
２洋式
３携帯用	
現在の介護の状況	入浴	１他人の介助が必要
２清拭のみ
３入浴、清拭ともしていない
４自分でできる	排便	１他人の介助を必要
２便器（携帯用）使用
３自分でできる	移動	１車いす使用
２他人の介助を必要（一部、全部）
３自分でできる	
利用料金等の決定に当たり、本人又はその世帯の課税状況等について、調査されることに同意します。
本人又はその扶養義務者氏名　　　　　　　　　　印　　　　　　
（添付書類）　１　工事図面
　　　　　　　２　改修工事見積書

（その３）

排痰補助装置レンタル料助成費給付申請書

年　　月　　日

　　　野洲市長　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
（対象者との続柄）　　　　　　　　　

　下記のとおり排痰補助装置レンタル料助成費の給付を申請します。
記
対象者	氏名	　	男・女	生年月日	年　　月　　日生（　　歳）	
	住所	　	
	障害者手帳	第　　　　　　　　　号	年　　　月　　　日交付	
	障害名	　	障害等級	　	
	疾患名	　	　	
世帯の状況	氏名	対象者との続柄	生年月日	職業	備考（対象者に対する介護の状況等）	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
給付を受ける排痰補助装置の名称	　	
希望する業者	　	１箇月当たりのレンタル料の額	円	
レンタル期間	　　年　　月　　日　　から　　年　　月　　日　　まで	
給付を希望する理由	　	給付上特に希望する事項	　	
排痰を行うために通院する必要がある日数	１週間当たり　　　　　　　　日程度	
通院していた（又は、通院中・通院する予定のある）医療機関名及び所在地	医療機関名	　	
	所在地	　	
利用料金等の決定に当たり、本人又はその世帯の課税状況等について、調査されることに同意します。
本人又はその扶養義務者氏名　　　　　　　　　　印　　
（署名又は記名押印）　　
（添付書類）　１　身体障害者手帳の写し
　　　　　　　２　排痰補助装置の性能がわかるもの（カタログ、パンフレット等）
　　　　　　　３　１月当たりの排痰補助装置に係るレンタル料の見積書
　　　　　　　４　排痰補助装置使用に係る医学意見書

（その３）

排痰補助装置レンタル料助成費給付申請書

年　　月　　日

　　　野洲市長　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　　　
（対象者との続柄）　　　　　　　　　

　下記のとおり排痰補助装置レンタル料助成費の給付を申請します。
記
対象者	氏名	　	男・女	生年月日	年　　月　　日生（　　歳）	
	住所	　	
	障害者手帳	第　　　　　　　　　号	年　　　月　　　日交付	
	障害名	　	障害等級	　	
	疾患名	　	　	
世帯の状況	氏名	対象者との続柄	生年月日	職業	備考（対象者に対する介護の状況等）	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
給付を受ける排痰補助装置の名称	　	
希望する業者	　	１箇月当たりのレンタル料の額	円	
レンタル期間	　　年　　月　　日　　から　　年　　月　　日　　まで	
給付を希望する理由	　	給付上特に希望する事項	　	
排痰を行うために通院する必要がある日数	１週間当たり　　　　　　　　日程度	
通院していた（又は、通院中・通院する予定のある）医療機関名及び所在地	医療機関名	　	
	所在地	　	
利用料金等の決定に当たり、本人又はその世帯の課税状況等について、調査されることに同意します。

本人又はその扶養義務者氏名　　　　　　　　　　印　　
（添付書類）　１　身体障害者手帳の写し
　　　　　　　２　排痰補助装置の性能がわかるもの（カタログ、パンフレット等）
　　　　　　　３　１月当たりの排痰補助装置に係るレンタル料の見積書
　　　　　　　４　排痰補助装置使用に係る医学意見書