様式第２号（第４条関係）
（その１）
排痰補助装置使用に係る医学意見書

対象者	氏名	　	
	現住所	　	
	生年月日	　	
身体障害者手帳番号	第　　　　　号	年　　月　　日交付	
障害名	　	
原傷病名及び現症	　	
意見及び効果見込み	　	
備考	　	

　上記のとおり必要と認めます。

　　　　年　　月　　日

医療機関名称　　　　　　　　　　　　　　　
医療機関所在地　　　　　　　　　　　　　　　
医師名　　　　　　　　　　印　　　　
（署名又は記名押印）　　　　

様式第２号（第４条関係）
（その１）
排痰補助装置使用に係る医学意見書

対象者	氏名	　	
	現住所	　	
	生年月日	　	
身体障害者手帳番号	第　　　　　号	年　　月　　日交付	
障害名	　	
原傷病名及び現症	　	
意見及び効果見込み	　	
備考	　	

　上記のとおり必要と認めます。

　　　　年　　月　　日

医療機関名称　　　　　　　　　　　　　　　
医療機関所在地　　　　　　　　　　　　　　　
医師名　　　　　　　　　　印　　　　

様式第２号（第４条関係）
（その２）
日常生活用具医師意見書

対象者	氏名	　	
	現住所	　	
	生年月日	　	
障害名	　	
原傷病名及び現症	　	
日常生活用具の名称	　	
意見及び効果見込み	　	
備考	　	

　上記のとおり日常生活用具を必要と認めます。

　　　　　　年　　月　　日
医療機関名称　　　　　　　　　
医療機関所在地　　　　　　　　
医師名　　　　　　　　　　印　
（署名又は記名押印）　

様式第２号（第４条関係）
（その２）
日常生活用具医師意見書

対象者	氏名	　	
	現住所	　	
	生年月日	　	
障害名	　	
原傷病名及び現症	　	
日常生活用具の名称	　	
意見及び効果見込み	　	
備考	　	

　上記のとおり日常生活用具を必要と認めます。

　　　　　　年　　月　　日
医療機関名称　　　　　　　　　
医療機関所在地　　　　　　　　
医師名　　　　　　　　　　印　

様式第２号（第４条関係）
（その３）

日常生活用具医師意見書（難病）

対象者	氏名	　	
	現住所	　	
	生年月日	　	
疾患名	　	
原傷病名及び現症	　	
在宅療養の適否	　	
日常生活用具の名称	　	
意見及び効果見込み	　	
備考	　	

　上記のとおり在宅療養が適当であり、日常生活用具を必要と認めます。

　　　　　　年　　月　　日
医療機関名称　　　　　　　　　
医療機関所在地　　　　　　　　
医師名　　　　　　　　　　印　
（署名又は記名押印）　

様式第２号（第４条関係）
（その３）

日常生活用具医師意見書（難病）

対象者	氏名	　	
	現住所	　	
	生年月日	　	
疾患名	　	
原傷病名及び現症	　	
在宅療養の適否	　	
日常生活用具の名称	　	
意見及び効果見込み	　	
備考	　	

　上記のとおり在宅療養が適当であり、日常生活用具を必要と認めます。

　　　　　　年　　月　　日
医療機関名称　　　　　　　　　
医療機関所在地　　　　　　　　
医師名　　　　　　　　　　印