様式第１号（第５条関係）

野洲市公の施設使用料減免申請書
野洲市長　様

下記のとおり使用料について減免を受けたいので申請します。

記
申請日	年　　　月　　　日	
申請者	住所（〒　　　　―　　　　　）
	
	団体名
代表者名	担当者名
電話	
利用の目的		
主に利用する施設		
減免の理由	□　１　市の主催又は共催によるもの
□　２　市が本来行うべき施策や業務を代替し、又は補完する活動であって、市が支援すべきもの
□　３　こどもの教育や健全育成に資する活動であって、市が支援すべきもの
□　４　上記に掲げるもののほか、市内の公共的団体等であって、市が支援すべきもの
□　５　野洲市に登録のある市民活動団体が使用する場合
□　６　施設の設置目的等を勘案して特別の事由があると市長が認めるもの	
減免決定率	施設使用料　　　　　　％	附属設備等使用料　　　　　　　％	
適用期間	　　　年　　　月　　　日から　　　　　　　年　　　月　　　日まで	
決定区分	　□　承認する　　　　　　□　承認しない	
受付施設		
決裁	所属長	合議	受付	備考

	
					
（注）申請者は、太線で囲んだ部分のみ記入してください。