様式第1号(第5条関係)
年　　月　　日
緊急通報システム利用申請書
野洲市長　　　　様
申請者　　氏名　　　　　　　　　　印　
(対象者)　 　　　　　　　　　　　　　　
　緊急通報システムを利用したいので下記のとおり申請します。

記
対象者	フリガナ	　	性別	男・女	血液型	　	
	氏名	　	生年月日	年　　月　　日(　　歳)	
	住所	　	
	電話1	　	電話2	　	
同居者	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日(　　歳)	
	氏名	　	対象者との関係	　	
病気について	病名	　	
	状態	□発作、意識消失、意識混濁、失神等を伴う病気により医療機関で治療を受けている。（※）
　　詳しい内容

□上記の病気では治療を受けていない	
	医療機関名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
障害者手帳	有（　　種　　　級）・　無	障害名	　	
民生委員	氏名	　　　　　　　　　　　　印	性別	男・女	鍵	有・無	
	住所	野洲市	電話番号	　	
緊急連絡先１	フリガナ	　	性別	男・女	鍵	有・無	
	氏名	　	生年月日	年　　月　　日(　　歳)	
	対象者との続柄	　	電話番号	　	
	住所	　
　	駆付時間	分	
緊急連絡先２	フリガナ	　	性別	男・女	鍵	有・無	
	氏名	　	生年月日	年　　月　　日(　　歳)	
	対象者との続柄	　	電話番号	　	
	住所	　
　	駆付時間	分	
協力員①	　	協力員②	　	協力員③	　	
□日頃の見守り・支援活動のため、登録された情報を自治会組織に提供することに同意します。

注意　（※）に該当する場合、診断書等病気の状態が確認できる書類を添付してください。

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞