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介護保険関係(事業者の方へ)

申請書・提出書ダウンロード

介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書(WORD:53.5KB)

居宅介護サービス計画作成依頼(変更・廃止)届出書(WORD:15KB)

要介護認定等情報提供申出書(事業所用)(WORD:38.5KB)

軽度者等に係る福祉用具貸与費例外給付確認申請書(WORD:54KB)

特定福祉用具事前承認申請書(RTF:116.8KB)

特定福祉用具支給申請書(受領委任払い)(RTF:109.3KB)

代理受領委任状(特定福祉用具)(RTF:91.2KB)

特定福祉用具支給申請(請求)書(償還払い)(RTF:142.1KB)

住宅改修事前承認申請書(RTF:119.2KB)

住宅改修が必要な理由書(EXCEL:53.5KB)

住宅改修にかかる承諾書(WORD:24.5KB)

住宅改修支給申請書(受領委任払い)(RTF:108.2KB)

代理受領委任状(住宅改修)(WORD:35.5KB)

住宅改修支給申請(請求)書(償還払い)(WORD:45KB)

取り下げ申請書(住宅改修)(WORD:15KB)

取り下げ申請書(福祉用具)(WORD:15.1KB)

地域密着型サービス・居宅介護支援関係

指定申請書(様式第1号)(WORD:22.1KB)

(付表1-1)夜間対応型訪問介護(WORD:17.2KB)

(付表1-2)夜間対応型訪問介護(WORD:15.2KB)

(付表1-3)夜間対応型訪問介護(WORD:14.4KB)

(付表2-1)認知症対応型通所介護(単独型・併設型)(WORD:18KB)

(付表2-2)認知症対応型通所介護(共用型)(WORD:21.1KB)

(付表2-3)認知症対応型通所介護(WORD:15.7KB)

(付表2-4)認知症対応型通所介護(WORD:16.2KB)

(付表3-1)小規模多機能型居宅介護(WORD:22.3KB)

(付表3-2)小規模多機能型居宅介護(WORD:19.2KB)

(付表3-3)小規模多機能型居宅介護(WORD:16.5KB)

(付表4-1)認知症対応型共同生活介護(WORD:21.3KB)

(付表4-2)認知症対応型共同生活介護(WORD:16.7KB)

(付表5-1)地域密着型特定施設入所者生活介護(WORD:22KB)

(付表5-2)地域密着型特定施設入所者生活介護(WORD:16.3KB)

(付表6-1)地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(WORD:24.1KB)

(付表6-2)地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(WORD:16.5KB)

(付表7-1)定期巡回・随時対応型訪問介護看護(WORD:21.6KB)

(付表7-2)定期巡回・随時対応型訪問介護看護(WORD:19KB)

(付表7-3)定期巡回・随時対応型訪問介護看護(WORD:16.3KB)

(付表8-1)看護小規模多機能型居宅介護(WORD:23.5KB)

(付表8-2)看護小規模多機能型居宅介護(WORD:16.3KB)

(付表9-1)地域密着型通所介護(療養通所介護)(WORD:21.1KB)

(付表9-2)地域密着型通所介護(療養通所介護)(WORD:16KB)

(付表10-1)居宅介護支援(介護予防支援)(WORD:20.3KB)

(付表10-2)居宅介護支援(介護予防支援)(WORD:16KB)

変更届出書(様式第2号)(WORD:15.6KB)

再開届出書(様式第3号)(WORD:16.2KB)

廃止・休止届出書(様式第4号)(WORD:14.2KB)

指定辞退届出書(様式第5号)(WORD:14.4KB)

指定更新申請書(様式第6号)(WORD:19KB)

(参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(認知症対応型通所介護)(XLSM:136.5KB)

(参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(小規模多機能型居宅介護)(XLSM:148.3KB)

(参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(認知症対応型共同生活介護)(XLSM:147.1KB)

(参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)(XLSM:334.3KB)

(参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)(XLSM:168.3KB)

(参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(地域密着型通所介護)(XLSM:139.9KB)

(参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(居宅介護支援(介護予防支援))(XLSM:122.2KB)

(参考様式2)管理者経歴書(EXCEL:17.5KB)

(参考様式3)平面図(EXCEL:12.1KB)

(参考様式4)設備等一覧表(EXCEL:11.8KB)

(参考様式5)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(EXCEL:10.6KB)

(参考様式6)誓約書(EXCEL:596.8KB)

(参考様式7)介護支援専門員一覧(EXCEL:10.6KB)

(参考様式8)サービス提供実施単位一覧表(EXCEL:13.7KB)

(参考様式9)運営推進会議の構成員(WORD:14KB)

総合事業関係

野洲市介護予防・日常生活支援総合事業事業者指定申請書(WORD:21KB)

(付表1-1)訪問型サービス記載事項(WORD:18.8KB)

(付表1-2)訪問型サービス添付書類一覧(WORD:17.4KB)

(付表2-1)訪問型サービスA記載事項(WORD:17.8KB)

(付表2-2)訪問型サービスA添付書類一覧(WORD:16KB)

(付表3-1)通所型サービス記載事項(WORD:20.9KB)

(付表3-2)通所型サービス添付書類一覧(WORD:16.2KB)

(付表4-1)通所型サービスA記載事項(WORD:20.3KB)

(付表4-2)通所型サービスA添付書類一覧(WORD:16.1KB)

野洲市介護予防・日常生活支援総合事業事業者指定更新申請書(WORD:18.8KB)

野洲市介護予防・日常生活支援総合事業変更届出書(WORD:19.2KB)

野洲市介護予防・日常生活支援総合事業廃止・休止届出書(WORD:18.4KB)

野洲市介護予防・日常生活支援総合事業再開届出書(WORD:18.1KB)

野洲市介護予防・日常生活支援総合事業指定辞退届出書(WORD:14.8KB)

介護予防・日常生活支援総合事業算定に係る体制等に関する届出書(EXCEL:20.2KB)

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(EXCEL:15.8KB)

介護給付費算定に係る体制等の届出

地域密着型サービスや居宅介護支援において、新たに設けられた加算を取得する場合や、加算の算定要件が変更となったものについては、介護報酬算定に係る届出が必要となります。

毎月1日~15日届出受理 … 届出受理日の属する月の翌月から算定

毎月16日~月末届出受理 … 届出受理日の属する月の翌々月から算定

(地域密着)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(EXCEL:64KB)

(地域密着)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(EXCEL:46.8KB)

(参考)県通所介護添付書類(PDF:74.6KB)

(居宅介護支援)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(EXCEL:110.5KB)

新設された加算の算定に係る添付書類については、上記を参考に県の様式等を用いて作成してください。

滋賀県 令和元年度介護報酬改定等のページ

居宅介護支援事業所の特定事業所集中減算報告様式

居宅介護支援費の算定に係る特定事業所集中減算の取り扱いについての説明と報告様式を掲載しています。

集中減算報告様式(EXCEL:67.1KB)

「その他正当な理由」の申出について(WORD:18.9KB)

令和2年度のスケジュール(WORD:16.9KB)

特定事業所集中減算の要件、提出、問い合わせ先(WORD:28.8KB)

令和3年度介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に係る計画書等届出

令和3年4年のサービス提供分から加算の適用を受けるためには、令和3年4月15日までに計画書の提出が必要です。処遇改善加算や特定処遇改善加算を新たに算定する場合や加算区分を変更する場合は、加算を算定するための体制届(算定に係る体制等に関する届出書と算定に係る体制等状況一覧表)の提出も必要です。

なお、年度途中から適用を受ける場合は、処遇改善加算等を取得する月の前々月末日までに提出してください。

 

別紙様式2 計画書(EXCEL:249.9KB)

別紙様式3_実績報告書(EXCEL:121.4KB)

別紙様式4 特別な事情に係る届出書(EXCEL:24.3KB)

別紙様式2 計画_記入例(EXCEL:260.4KB)

別紙様式3 実績_記入例(EXCEL:123.6KB)

介護保険最新情報vol775(変更箇所マーカー)(PDF:1,005.3KB)

お問い合わせ
健康福祉部 高齢福祉課
〒520-2395 滋賀県野洲市小篠原2100番地1 西別館1階
電話番号 077-587-6074
ファクス 077-586-2176
メールフォームによるお問い合わせ

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