○野洲市診療報酬明細書点検調査事務処理要領
平成21年3月16日
訓令第6号
(趣旨)
第1条 この訓令は、野洲市国民健康保険事業における診療報酬明細書(以下「レセプト」という。)の点検調査を的確に行い、診療報酬の支払いの適正化を図るための事務処理について必要な事項を定めるものとする。
(実施計画)
第2条 市長は、レセプトの点検調査による事務を効率的に行うため、必要な措置を講じるとともに適切な実施計画を策定する。
(1) 被保険者資格の点検 被保険者台帳等との照合により被保険者資格の有無等の点検を行う。
(2) 縦覧点検 レセプトにおける被保険者ごと、又は当該被保険者の属する世帯ごとにおける内容の点検を行う。
(3) 交通事故等第三者行為の把握 交通事故等に係る第三者行為によるレセプト請求を判別するため、外科系診療科を主とする保険医療機関からのレセプトについてその内容点検を行うとともに、その他の保険医療機関、関係機関についても連携を密にし、疑義のあるレセプトの把握に努めるものとする。
(4) 診療報酬請求点数の点検 レセプトの請求点数を点検し、必要なものについては検算を行うものとする。
(レセプトの受付)
第4条 滋賀県国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)からレセプト、診療報酬請求内訳書、診療報酬請求書等の送付があったときは、これらをそれぞれ照合するものとする。
2 前項の照合に不符合が生じた場合は、連合会に連絡し、必要な措置を講ずるものとする。
(レセプトの分類)
第5条 前条に掲げる処理が終了した場合は、次によりレセプトを分類する。ただし、磁気媒体等の電子データ(以下「電子データ」という。)による送付を受けたときはこの限りではない。
(1) 高額療養費該当分
(2) 第三者行為該当分
(3) その他
(レセプトの配列)
第6条 レセプトの点検調査にあたっては、被保険者証又は医療受給者証の記号番号順に配列し、点検調査を行うものとする。ただし、電子データによる送付を受けたときはこの限りではない。
(1) 被保険者資格の点検 被保険者台帳等と照合し、次に該当するものを抽出すること。
ア 被保険者証又は医療受給者証の記号番号の記載がないもの
イ 被保険者証又は医療受給者証の記号番号の記載が誤っているもの
ウ 被保険者証又は医療受給者証の記号番号が他の保険者となっているもの
エ 生活保護法(昭和25年法律第144号)による保護を受けているもの
オ 被保険者資格の喪失後において受診しているもの
カ その他記載事項について錯誤等の疑いがあるもの
(2) 給付の発生原因の点検 関係資料等と照合し、次のいずれかに該当する疑いのあるレセプトを抽出すること。
ア 国民健康保険法(昭和33年法律第192号。以下「法」という。)第60条から第63条までに規定する給付制限にかかるもの
イ 法第64条に規定する第三者行為にかかるもの
ウ 法第65条に規定する不正利得の徴収にかかるもの
エ その他給付の発生原因について不当利得等の疑いがあるもの
(3) 調剤報酬明細書との突合 調剤報酬明細書とレセプトを突合し、算定誤り等のあるものを抽出すること。
(4) 診療報酬請求点数の点検 診療報酬請求点数について点数及び算定方法に誤りのあるもの並びに違算のものを抽出すること。
(5) 縦覧点検 同一被保険者のレセプトを概ね3箇月以上まとめて点検し、請求の全部又は一部が重複しているもの等を抽出すること。
(1) 被保険者資格関係 前条第1号により抽出したレセプトについては、必要なものについて所要の手続きにより、過誤調整扱い又は被保険者等からの返還扱いのいずれにするか明確にすること。
(2) 給付発生原因関係 前条第2号により抽出したレセプトについては、被保険者等に照合のうえその事実関係を確認する。この場合において、第三者行為の疑いがあるものについては、被害の届出を確認のうえ損害賠償請求権の有無を明確にし、届出のないときは、世帯主等に照会を行い、その実態(事故発生の状況、加害者の状況、示談の状況等)を把握すること。
(事後処理)
第9条 前条による調査を終了した後の事故レセプトについては、次の区分に応じ処理するものとする。
(1) 過誤調整を行うもの
ア 事故が確認されたもので、その事由が保険医療機関の責に帰すべきものについては、連合会に対してレセプトを添付のうえ過誤調整を行うこと。
イ 過誤調整を行うレセプトについては、必要に応じてその写しを保管し、処理経過を明確にすること。
(2) 再審査請求を行うもの
ア 再審査請求を行うことが適当と認められるものについては、連合会に対してレセプトを添付のうえ再度の考案を求めること。
イ 再度の考案を求めるレセプトについては、必要に応じてその写しを保管し、処理経過を明確にすること。
(3) 被保険者等から返還させるもの 不当、不正の事由が被保険者又は被保険者であった者の責に帰すべきものについては、療養の給付費の返納(徴収)に関する事務を行うこと。
(4) 第三者行為等にかかる求償事務を行うもの
ア 交通事故の場合 「健康保険及び国民健康保険の自動車損害賠償責任保険等に対する求償事務の取扱いについて」(昭和43年10月12日保険発第106号)等により求償事務を行うこと。
イ 公害健康被害補償制度の場合 「国民健康保険法による給付と公害健康被害補償法による補償給付との調整について」(昭和50年12月22日保険発第116号)により求償事務を行うこと。
ウ その他の場合 加害者に対し、求償事務を行うこと。
(県に対する連絡)
第10条 点検調査の結果、特に保険医療機関について調査確認を要すると思科される場合は、滋賀県国民健康保険主管課に連絡するものとする。
(資料の整備活用)
第11条 点検調査事務によって得た資料については、事業運営、被保険者教育等に活用できるよう整備するものとする。
(その他)
第12条 この訓令に定めるもののほか、必要な事項は、市長が別に定める。
付則
この訓令は、平成21年4月1日から施行する。