現在の位置

未熟児養育医療

対象

未熟児(出生体重が2000グラム以下または医師が入院を必要と認めた児)であって、入院養育を必要と認めた児

内容

医療費の一部自己負担金について、その一部の公費負担を受けることができます。

申請窓口等

養育医療給付申請は、下記の書類をそろえて、健康推進課(野洲市健康福祉センター内)へ提出してください。(未熟児養育医療給付申請については下記ファイルをご覧ください。)

未熟児養育医療給付申請について(PDF:99.4KB)

申請書等は、市役所保険年金課、健康推進課にあります。(1~4の様式は下記からダウンロードできます。)
1.未熟児養育医療給付申請書(様式第1号)

未熟児養育医療給付申請書(様式第1号)(PDF:86KB)

申請者が記入してください。

2.養育医療意見書(様式第2号)

養育医療意見書(様式第2号)(PDF:86.9KB)

養育医療の指定を受けている医療機関で担当医師が記入。

3.世帯調書(様式第3号)

世帯調書(様式第3号)(PDF:99.9KB)

世帯全員を申請者が記入してください。

4.委任状(別記様式)

委任状(別記様式)(PDF:68.8KB)

5.所得税額等証明書

申請が1月から5月の場合は前々年分、6月~12月の場合は前年分の所得に対する書類が必要です。

確定申告をしている方

  • 確定申告書の控(税務署の受付印が入っているもの)

受付印がない場合は、所得税の納税証明書(税務署で発行)も必要です。
(納付すべき税額が記入、照明されているもの)

確定申告をしていない方

  • 源泉徴収票(勤務先で発行)

6.健康保険証

受領者本人(子ども)を扶養していることが記載されている保険証

7.印鑑

お問い合わせ
健康福祉部 健康推進課
〒520-2315 滋賀県野洲市辻町433番地1 野洲市健康福祉センター1階
電話番号 077-588-1788
ファクス 077-586-3668
メールフォームによるお問い合わせ

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