高齢者福祉関係

申請書・提出書ダウンロード

申請書の種類

生活管理指導短期宿泊事業利用(延長)申請書(WORD:31KB)

配食サービス事業利用登録申請書(WORD:30KB)

配食サービス事業利用登録承諾書(WORD:28KB)

配食サービス事業申請者情報(WORD:50KB)

配食サービスアセスメント表(WORD:52.5KB)

配食サービス事業利用事前確認書(WORD:40KB)

緊急通報システム利用申請書(WORD:125.5KB)

緊急通報システム利用承諾書(WORD:29KB)

緊急通報システム協力員承諾書(WORD:30.5KB)

緊急通報システムひかり回線承諾書(WORD:34KB)

高齢者福祉タクシー運賃助成申請書(WORD:31KB)

高齢者等おむつ費用助成申請書(WORD:31.5KB)

徘徊高齢者家族サービス事業利用申請書(WORD:31.5KB)

徘徊高齢者等事前登録申請書(WORD:23.7KB)

徘徊高齢者等事前登録変更届出書(WORD:16KB)

高齢者住宅小規模改造申請書(WORD:38KB)

所得確認のための承諾書(WORD:30.5KB)

高齢者住宅小規模改造変更申請書(WORD:32KB)

高齢者住宅小規模改造実績報告書(WORD:31KB)

高齢者住宅小規模改造交付請求書(WORD:31.5KB)

※償還払いの際のみご本人の金融機関名、口座番号、名義人等をご記入ください。

高齢者住宅小規模改造代理受領委任状(WORD:33KB)

※受領委任払いの際は交付請求書と代理受領委任状が必要です。(交付請求書の口座欄については不要です)

お問い合わせ
健康福祉部 高齢福祉課
〒520-2395 滋賀県野洲市小篠原2100番地1 西別館1階
電話番号 077-587-6074
ファクス 077-586-2176
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