介護保険関係(市民の方へ)

申請書・提出書ダウンロード

要介護認定にかかる様式

要介護認定等情報開示請求書(本人用)(WORD:23.5KB)

利用者負担の軽減にかかる様式

介護保険負担限度額認定申請書(RTF:187.7KB)

社会福祉法人等利用者負担軽減制度対象確認申請書(WORD:55.5KB)

特定福祉用具購入費支給にかかる様式

事前確認申請書(WORD:19.1KB)

支給申請書【受領委任払】(WORD:18.5KB)

請求書・代理受領委任状(WORD:16.2KB)

支給申請書【償還払】(WORD:19.5KB)

住宅改修費支給にかかる様式

事前確認申請書(WORD:18.4KB)

支給申請書【受領委任払】(WORD:16.7KB)

請求書・代理受領委任状(WORD:16.6KB)

支給申請(請求)書【償還払】(WORD:18.5KB)

住宅改修にかかる承諾書(WORD:24.5KB)

その他

送付先変更申出書(EXCEL:66KB)

介護保険被保険者証等再交付申請書(WORD:15.3KB)

障害者控除対象者認定申請書(WORD:40.5KB)

介護保険料納付確認書交付申請書(WORD:41.5KB)

介護保険高額介護(予防)サービス費(年間上限)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書(WORD:21KB)

お問い合わせ
健康福祉部 介護保険課
〒520-2395 滋賀県野洲市小篠原2100番地1 西別館1階
電話番号 077-587-6074
ファクス 077-586-2176
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