介護保険関係(市民の方へ)

申請書・提出書ダウンロード

申請書の種類

介護保険要介護認定・要支援認定新規(更新)申請書(WORD:56KB)

介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書(WORD:53.5KB)

要介護認定等情報開示請求書(本人用)(WORD:23.5KB)

介護保険負担限度額認定申請書(EXCEL:60KB)

社会福祉法人等利用者負担軽減制度対象確認申請書(WORD:55.5KB)

介護保険関係通知等送付先変更申出書(WORD:26.5KB)

介護保険被保険者証等再交付申請書(WORD:15.3KB)

特定福祉用具購入費支給事前確認申請書(RTF:116.8KB)

特定福祉用具購入費支給申請書(受領委任払用)(RTF:109.3KB)

特定福祉用具購入費請求書・代理受領委任状(RTF:91.2KB)

特定福祉用具購入費支給申請書(償還払い)(RTF:142.1KB)

住宅改修費支給事前確認申請書(RTF:119.2KB)

住宅改修費支給申請書(受領委任払用)(RTF:108.2KB)

代理受領委任状(住宅改修)(WORD:34KB)

住宅改修支給申請(請求)書(償還払い)(WORD:45KB)

住宅改修にかかる承諾書(WORD:25.5KB)

障害者控除対象者認定申請書(WORD:30.5KB)

介護保険料納付確認書交付申請書(WORD:41.5KB)

介護保険高額介護(予防)サービス費(年間上限)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書(WORD:21KB)

お問い合わせ
健康福祉部 高齢福祉課
〒520-2395 滋賀県野洲市小篠原2100番地1 西別館1階
電話番号 077-587-6074
ファクス 077-586-2176
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