訪問販売登録制度アドレス確認フォーム

訪問販売登録制度について、個人情報を送付いただくことから、お手数ですが、メールアドレスの確認をお願いします。

本フォームから送信後、自動返信メールが入力されたメールアドレスへ届きますので、そちらから申請書を送信ください。

ご注意：メールの送信で申請完了にはなりません。お手数ですが、申請書、誓約書について郵送または持参にて消費生活センターまで申請をお願いします。

※電子メールにおける個人のプライバシーは、野洲市個人情報保護条例にもとづき保護されています。なお、このフォームからの送信は、SSL通信による暗号化を施すことで電子的な保護処理を行っております。

（入力必須）は必ず記入してください。
下記に内容を入力し、「確認画面に進む」ボタンを押してください。